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经管类

手术获得性压力性损伤风险评估构建

点击: 18    发布时间: 2021-03-31 15:47

引言

手术获得性压疮现称手术获得性压力性损伤(intraoperativelyacquiredpressureinjury,IAPI),是指患者从手术中获得的压力性损伤(pressureinjury,PI)[1]。研究报道,美国术中PI的发生率高达4.7%~66%[2],国内术后PI发生率为7.62%[3]。不仅增加患者痛苦,还延长住院时间,增加患者的医疗费用。因此,IAPI的发生率成为手术室护理质量的重要评价指标。对IAPI相关危险因素的评估是预防IAPI发生的重要前提,而评估结果的准确与否直接影响措施的选择与实施[4]。现有的普适性量表如Braden评分量表、Norton评分量表及Waterlow评分量表评价手术患者的敏感度和特异性均偏低[5]。本研究旨在构建一种IAPI简易评估量表,以利于临床护士掌握应用,提高风险患者的识别率。

1资料与方法

1.1构建初始

量表采用文献回顾法,分析整理IAPI的相关危险因素,参考目前现有PI评估量表,经过专家访谈,最终形成含有7个条目(手术时间、手术体位、手术类型、麻醉类型、年龄、术中体温、手术床垫)的初始量表。

1.2遴选函询专家

专家纳入标准:①从事专业工作10年以上的外科医师、麻醉医师、麻醉护士、外科护士、伤口造口专家;②具有副高及以上职称;③本科及以上学历;④对本研究有积极性,愿意参加函询。最终确定了26名专家。

1.3开展专家函询

编制专家咨询表,对条目评价遵循Likert5级评分,采用电子邮件的方式进行专家咨询。条目筛选原则:①条目评分均值小于4.0且变异系数(CV)>0.25的条目,②专家提出修改意见的条目。第一轮函询结束后,进行整理分析、小组讨论,按照条目筛选原则进行修改、增删,修改后进行下一轮函询,当专家意见趋于一致,停止咨询。

1.4信效度检验

将函询后形成的量表在临床应用,进行信效度检验。以江苏省某两家三级甲等医院的手术患者为调查对象。纳入标准:①年龄≥18岁;②术前身体各部位无PI;③此次手术为住院期间第一次手术;④手术时间>2h;⑤患者或家属知情同意,自愿参加本研究。排除标准:①急诊手术患者;②患有影响PI观察的皮肤病患者;③合并感染或严重水肿患者。按照样本数为量表条目数的5~10倍以上计算[6],最终纳入186例手术患者。

1.5统计学分析

使用SPSS19.0对数据进行 分析。专家基本情况用频数、百分比表示;专家积极性用问卷回收率表示;专家权威性用权威系数(Cr)表示;专家意见集中程度用指标评分均数及标准差、变异系数(CV)表示;专家协调程度用肯德尔协调系数(W)表示,并进行显著性检验,检验水准α=0.05。内部一致性信度用Cronbach’sα信度系数表示,评定者间信度计算组内相关系数(ICC);内容效度计算内容效度指数(CVI);效标效度采用Pearson相关系数;预测效度采用灵敏度(Se)、特异度(Sp)、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)以及ROC曲线下面积(AUC)等指标进行评价,根据约登指数(Youdenindex)最大原则确定最佳临界值。

2结果

2.1专家函询结果

函询共进行两轮,具体结果见表1。第1轮函询结束后,“手术类型”重要性评分均值为3.96±1.02,变异系数为0.28,专家意见不协调,小组讨论后删除此项目。另有专家建议增加患者营养状况、体重,经过讨论一致确定,增加“体质指数”条目,并参照Waterlow评分表[7],将体质指数按照体重正常、超重、肥胖、偏瘦由低到高进行赋分。“手术床垫”条目属于PI的预防干预措施,作为量表条目可能影响评估的准确性,根据专家建议删除此条目。最终形成IAPI风险评估量表,含6个条目,包括年龄、体质指数、麻醉类型、手术体位、(预计)手术时间、(预计)术中体温,见表2。

2.2信效度检验结果

2.2.1量表的信度Cronbach'sα信度系数为0.704。评定者间评分的组内相关系数(ICC)为0.948。

2.2.2量表的效度量表总体的CVI为0.833,各条目的CVI为0.800~1.000,均高于推荐值0.75。使用Munro量表作为效标,术前、术中、术后评分的相关系数分别为0.377、0.415、0.513(P<0.001)。研究共纳入186例患者,其中发生PI24例,ROC曲线下面积为0.810(95%CI:0.711~0.909),见图1。该量表的灵敏度为70.8%、特异度为81.5%、阳性预测值为36.2%、阴性预测值为95.0%,最佳临界值为13.5。

3讨论

3.1构建IAPI风险评估量表的意义

研究显示,在术前对PI进行前馈控制,能够明显改善患者术后的皮肤状况,降低IAPI的发生率[8]。前馈控制不仅包括风险因素的评估,还包括一系列预防措施的使用,例如各种新型减压装置、加温保温设备、多种减压敷料联合应用等,均有效预防了IAPI的发生[9],同时也增加了医疗费用,不恰当的或过度的使用PI防护措施,易造成医疗资源的浪费、加重患者经济负担。因此,需要使用风险评估量表,用实际评分结果量化IAPI的危险程度,从而客观而有效地采取预防措施。

3.2本量表构建过程可靠

研究初期成立研究小组,经过文献检索、小组讨论及专家访谈,形成初始量表。利用德尔菲法对初始量表进行修订。德尔菲法是一种较好的预测工具,不受地域限制,使专家意见趋于一致。本研究所函询专家分布在不同医院的不同科室和不同领域,互相之间不做讨论,避免了权威专家左右他人的弊端。函询表设置专家修订及删除意见栏,使专家能够充分发表专业意见。本研究专家均具有高级职称,知识结构层次高,对该领域较为熟悉,有丰富的理论知识和实践经验。在两轮专家函询中,问卷的回收率分别为100%和96.2%,说明专家积极性高;一般认为,Cr≥0.70为可接受值,本研究两轮Cr值分别为0.887和0.894,充分验证了专家的权威性;CV是专家对指标评价的变异程度,CV越小,专家协调程度越高,一般认为CV>0.25,认为该指标的专家协调程度不高,第一轮函询的CV为0.04~0.28,第二轮函询的CV为0.06~0.20,W值分别为0.336和0.271,P<0.001。充分说明专家函询结果协调、可靠。

3.3本量表的信效度良好

一般认为Cronbach’sα信度系数在0.7以上即可[6],本量表内部一致性较好。本研究组内相关系数(ICC)高达0.948,说明该量表受主观因素影响较小,评分内容客观性高。量表总体的CVI为0.833,各条目的CVI为0.800~1.000,均高于推荐值0.75。说明量表条目基本上反映了IAPI的风险因素,能够测量所要测量的内容。Munro量表是术中使用最广泛的风险评估工具,作为本研究效标,其评分结果间的Pearson相关系数术前、术中、术后分别为0.377、0.415、0.513,一般认为相关系数在0.4~0.8之间说明效标效度比较理想[10],说明该量表在预测术中及术后PI的风险程度的高低更接近于Munro量表的预测结果。灵敏度和特异度是评价诊断评估工具真实性的常用指标,灵敏度是指评估表能正确的判断发生PI的患者的概率,特异度则是指其正确排除不发生PI的患者的概率,两个指标在0~1之间,一般要求不低于0.5,数值越大,说明该评估表筛选PI高危或排除PI风险患者的能力越高。本研究构建量表的灵敏度为70.8%,说明量表预测PI发生的能力较高。阳性预测值偏低,为36.2%,可能与采取了PI预防措施有关。

3.4研究的局限性

本研究构建的IAPI风险评估量表具有良好的信度和效度,预测能力高,但本量表仅适用于择期成人手术患者(年龄≥18岁),不适用于儿童、婴幼儿和急诊手术患者,有一定的局限性。且本研究范围较小,样本量少,有待于在临床上进行大样本的研究,从而对量表的内容进行进一步的修订和完善。

【参考文献】

—— 江 苏 学 历 网 ——

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